REVISTA DE ORTOPEDIA INFANTIL DEL
HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ

Editor: Dr.Néstor Vallejos Meana

PAPER Nº 9

Secuelas de osteartritis de cadera. Cirugías de rescate.

Dr. Néstor Vallejos Meana

INTRODUCCION

Desde el año 1975 me dedique en forma especial, en la Unidad 14 del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez", al tratamiento y seguimiento de todos los pacientes afectados de Osteoartritis de Cadera, en especial sobre sus secuelas. ^{5-15-25-27-29}

El primer trabajo con conclusiones sobre este estudio fue presentado en el Congreso de Cirugía Infantil de 1979.

En ese momento decíamos:

"Es notorio el aumento de las consultas de niños con graves secuelas post infecciosas de la cadera, como consecuencia del mejor tratamiento de los pacientes que han sido afectados de septicemia y otras infecciones; estas hoy día se recuperan de su estado general debido a la disminución del índice de mortalidad, pero presenta graves secuelas osteoarticulares, de las cuales la más comúnmente afectada es la cadera." ^{5-21-25-27-32}

En esa oportunidad se evaluaron 12 casos, que fueron ampliados a 18 y presentados ante Archivos Argentinos de Pediatría, 1982, vol. 4, pag. 440; con una modificación de la técnica quirúrgica que luego será explicitada..

Con el transcurrir del tiempo, han pasado 24 años desde ese primer inicio, hemos seguido trabajando en el tema con el mismo ritmo de intensidad. Pero es obvio que las épocas han cambiado y hoy en día debemos decir que esas graves secuelas con destrucción total de la articulación son muy raras de ver, salvo en contados casos neonatológicos y o septicémicos.²⁵ FIGURA 1

En nuestro centro con la creación de la Residencia Médica en Ortopedia Infantil y la implantación del Traumatólogo de Guardia permanente han hecho que esta patología fuese tratada en forma sumamente precoz y por lo tanto evitar los estadíos secuelares.

Puedo decir que hoy 1999 no es habitual encontrarlas pues con el drenaje precoz antedicho se consigue una restitución ad integrum completa.

Historia

Presentado en el XVII Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología del

Año1980,Pag.71/73.Mendoza.

"La evolutividad histórica nos demuestra que ya en los siglos XVII y XVIII se trataba de preservar la vida del paciente mediante la amputación del miembro afectado. Posteriormente en el siglo XIX, se trato ya de salvar el miembro a pesar de la anquilosis. Y así llegamos a nuestra era, donde la tendencia ha sido la de mantener la función, para lo cual se han ensayado distintos métodos. Primero, se postulo el drenaje aspirativo de la cavidad articular como medio de elección, en la década del 60.Posteriormente, se demostró que era preferible someter al niño a una artrotomia exploratoria que correr el riesgo de que una articulación sea destruida por la infección. Y, como nos hemos referido, en la ultima década se ha inclinado el tratamiento mediante la artrotomia de drenaje efectuada precozmente.⁵

Anatomía Patológica y Fisiopatología

La infección es la más terrible de las lesiones que pueda sufrir el casquete epifisario cartilaginoso. Destruye la extremidad superior y la futura articulación, aniquila el proyecto de crecimiento y compromete y trastorna la morfología de los elementos residuales tras la cicatrización.

Es una verdadera explosión intraarticular cuyo futuro es una dolencia definitiva que, en general, asocia una luxación patológica generadora de inestabilidad y un severo acortamiento del miembro por lesión del cartílago de conjugación superior.

Cada hora que el proceso infeccioso permanece en la articulación hace que el pronostico sea mas sombrío. Hay un gran aumento de tensión intraarticular con importante distensión de la cápsula y sinovial, que es uno de los factores esenciales para ofrecer un mejor aflujo vascular, para mantener la vitalidad del tejido cartilaginoso y además para permitir el aporte de antibióticos que prevendrán la necrosis séptica de la infancia. La hipertensión también, actúa en forma directa con un efecto nocivo, de orden mecánico, para las estructuras cartilaginosas.

A estos mecanismos se le agrega la acción directa de una enzima proteolitica del estafilococo que destruye la matriz del cartílago.

Teniendo en cuenta la acción sinérgica de todos los factores nocivos previamente mencionados, surge, la ya mencionada conclusión, de la necesidad de liberar la articulación de ese aumento de tensión en forma precoz, efectiva y sostenida" ^{5-19-20-21-25-27-29-31}

MATERIAL Y METODOS

Utilizamos, para clasificarlas radiológicamente, la descripta por Hunka y modificada por Bowen y las dividimos en cuatro grupos, sobre la base de la naturaleza y de la extensión del daño y su imagen Rx al final de la maduración, cada grupo finalmente lo dividimos en dos subgrupos.^6-18

CLASIFICACIÔN – 4 ESQUEMAS

Tipo I: con daño mínimo incluye una cadera normal (I a) o con coxa magna (I b), sin daño del cuello femoral, fisis viable y desarrollo acetabular adecuado.

Tipo II: epífisis, fisis y metáfisis dañadasñ con Coxa Brevis (Tipo II a); o progresiva coxa vara o valga (Tipo II b); el cuello femoral es corto y ancho y gran crecimiento del trocanter mayor, relativo por cierre de la fisis proximal. Cuando el cierre prematuro es simétrico (coxa brevis, tipo II a); cuando es asimétrico (la cabeza crece en varo o valgo, tipo II b) con displasia consecuente del acetábulo.

Tipo III: en estas caderas el daño principal se encuentra en el cuello femoral, dando como resultado una anteversión o una retroversión femoral (tipo III a), asociado a coxa vara o coxa valga. En el otro subtipo produce pseudoartrosis del cuello femoral (tipo III b) con un completo deslizamiento de la cabeza femoral. Los dos subtipos son muy raros y generalmente es a consecuencia de osteomielitis de cuello femoral.

Tipo IV: son los casos con daño y secuelas más severas, en el Tipo IV a, el compromiso de la cabeza y del cuello femoral queda solo un remanente de cuello femoral y en el subtipo IV b existe una desaparición completa de la cabeza y del cuello, con pérdida total de la articulación de la cadera. Estas caderas tienen severa discrepancia de longitud de los miembros, displasia acetabular marcada, cierre prematuro del cartílago trirradiado y marcada migración proximal del fémur.

También en esa oportunidad aseverábamos:

"La mayor parte de las veces la epífisis es prácticamente inexistente por severa osteolisis, o sólo presenta un deforme muñón (a veces también inexistente) que se encuentra con franca diastasis y a veces ascendido (luxación patológica) con respecto a la cavidad acetabular que a su vez puede también presentar irregularidades por agresión bacteriana aunque no es lo habitual.^{5-19-20-21-25-27-29-31} FIGURA 2

Lo que casi siempre se encuentra es la lesión del cartílago de crecimiento femoral superior que traerá como consecuencia las previsibles alteraciones del crecimiento y desarrollo.¹⁰

El resto de la diáfisis femoral puede estar agredida según la gravedad del proceso infeccioso."

Debemos recordar, que en la actualidad las caderas no llegan a desarrollar estas lesiones tan severas, ya que las tratamos muy precozmente, además con el advenimiento de nuevos estudios, tomografía axial computada y resonancia nuclear magnética con su variante tridimensional, nos ha permitido afinar y detallar las mínimas lesiones que sí podemos ver como secuelas de las artritis precozmente tratadas. FIGURA 3

Otros exámenes complementarios, poco utilizados son:

-Artrografía: Según nuestra experiencia es prácticamente imposible de realizar debido a las grandes retracciones fibrosas capsulares y a las grandes adherencias intra articulares que impiden la dispersión del líquido de contraste. Su uso ha sido descartado.⁵

-Centellografía: Actualmente es poco utilizado debido a los más modernos métodos imagenológicos pero es útil para remarcar si el tejido óseo remanente es viable desde el punto de vista circulatorio. ⁵

Estudio Clínico

Es variable de acuerdo con la edad de comienzo y especialmente en la que es detectado, dado que la mayor parte de las veces es advertida únicamente por el acortamiento del miembro afectado (antes del año de edad) y por la marcha claudicante al comienzo de la deambulación. Decimos esto pues gran parte de las veces, la agresión articular no es detectada durante el cuadro septicémico, sobre todo en los neonatos.

En la adolescencia al examen se observa una asimetría de pliegues inguinales y de muslo, una dismetría en la altura rotuliana y demás puntos de referencia para la medición de miembros, actitud en semiflexión y rotación externa del miembro afectado, pudiendo tener limitación o aumento de la flexo abeducción (a diferencia de la luxación congénita de cadera), según el grado de destrucción cefálica. La marcha será claudicante por acortamiento del miembro y por insuficiencia del músculo glúteo medio, signo de Trendelemburg positivo. ^4-5

Tratamiento

Ante el aumento de la incidencia de esta nueva patología (aunque obviamente antigua) nos pusimos a estudiar las posibles soluciones y ponerlas en práctica. Nos referiremos en este trabajo a una de las técnicas operatorias que por el momento nos ha brindado mayores satisfacciones, la trocánteroplastia, y que utilizamos casi exclusivamente para las caderas tipo IV (a y b) de la clasificación antes mencionada, ya que a nuestro criterio y el de la mayoría de los autores, esta operación está únicamente indicada en aquellos casos en que la cabeza femoral está totalmente destruida o inexistente. Para certificarlo hemos intentando hacerlo mediante la muy usada artrografía, pero por lo anteriormente expuesto, ésta es de resultados habitualmente negativos. Por ello es que debido a los adelantos técnicos se completa el estudio con una tomografía computada la cual nos informa de manera exacta el estado de esa epífisis.(También es de suma utilidad la Resonancia magnética, incluso la Tridimensional). Una vez certificada el estado de la misma se decide la intervención. ^{5-8-13-16-19-20-23-25-26-27-28-31}

Técnica operatoria ^13-28-31 FIGURA 4 – FIGURA 5

Consiste en la amplia exposición de la cavidad articular, mediante vía lateral, procediendo a liberar y curetear el cotilo. Del fémur se resecan todos los restos cefálicos y se libera el trocánter mayor, de sus inserciones musculares cubriéndoselo (artroplastía, o mejor dicho trocánteroplastia) con los restos de cápsula, reduciéndolo en el cotilo como si fuera la cabeza femoral.

Si es necesario se lo fija mediante un alambre de Kirschner transitoriamente en la pelvis.

Por lo general se efectúa osteotomía subtrocantérea, con o sin acortamiento de la diáfisis femoral, según necesidad para su reducción. Inmovilización postoperatoria mediante yeso pelvipédico.

El fundamento de esta operación consiste en que el núcleo de osificación del trocánter mayor haga de núcleo cefálico, además de conseguir centrar (si así puede denominarse) a la cadera y también lograr un apoyo para que no siga ascendiendo dicho muñón, y por lo tanto aumentando la discrepancia. Aunque la mayor parte de estos casos está destruido el cartílago de crecimiento en forma total, de solución sumamente compleja.

Ultimamente se ha agregado una variante a la técnica descripta y es la de fijar la osteotomía femoral en varo, para que esta cabeza quede aún más centrada. ⁵

Pasos previos

Hemos descripto en este momento la trocánteroplastía que es una operación de salvataje cuando no hay otro medio de reconstruir una cadera.

Como paso previo si existe una cabeza viable se realiza la reducción de la misma mediante vía lateral. ^4-26-28

Cuando la cabeza femoral se presenta como en las tipo III, subtipos a y b, se realiza lo que denominamos muñonplastia, que es la reducción de los restos de cabeza femoral, previa limpieza y resección de adherencias y detritus celulares por una vía lateral. ^{7-12-15-17-19-20-26-28-31}

Como ya hemos mencionado, toda esta patología actualmente es muy rara de ver y por lo tanto la cirugía no es tan habitual de realizar. ¹²

Cirugías Complementarias

Cuando la cobertura acetabular es deficiente, como en casi todos los casos tipo IV y en algunos tipo III, se realizaron cirugías complementarias de tectoplastía (con técnicas de Wilson, Staheli o Sartorio en 9 casos y en una sola cadera osteotomía de Chiari para mejorar la cobertura. ^5-24-30

Las épocas han cambiado y el advenimiento de la moderna antibioticoterapia nos ha permitido hacer maravillas. Esta antibioticoterapia en muy poco tiempo nos blanquea en forma absoluta y total la zona afectada de gérmenes causantes de la lesión. Es por ello que hoy en día nos permitimos, como el caso que se muestra, la reducción en fresco de pequeñas subluxaciones residuales por osteoartritis. (hasta la hemos realizado un mes después de terminada la medicación instituida con excelentes resultados).

Como podemos observar cuan distinta es 24 años después, no solo el tipo de secuelas que se nos presentan sino también el tratamiento que actualmente realizamos.

No somos partidarios de realizar artrodesis o Cirugías semejantes. ^1-9-14-23

Muy raras han sido las secuelas con fracturas de cuello de fémur ⁷,y las anquilosis completas. ^1-9-14-23

RESULTADOS

Estadísticas

Total de casos:

Período 1975 a 1982 18

Período 1975 a 1999 (24 años) 43

Tipos de Operación

Reducción vía lateral 9 - 20,9 %

Gran operación Muñonplastía 15 - 34,9 %

Trocanteroplastía 18 - 41,9%

Alargamientos 8 - 18,6%

Reducción simple en fresco 1 - 2,3%

(1975-1999) (1975-1982) 1979

Sexo: masculino 26 - 60,5% 11 7

femenino (2 bilat) 17 - 39,5% 7 5

Total: 43 (1975- 1999) 18 (1975-1982) 12 (1979)

Lado Unilateral: 41 - 95,3% 16 10

Lado Bilateral: 2 - 4,7% 2 2

Evaluación Resultados:

Se evalúan según:
Reducida

A)Grado de cobertura :Subluxada-Luxada

B) Estado residual de la cabeza femoral

- Según Esquema de Mose²²- Severin⁵

C) Grado de movilidad

Rígida 0%
Mayor 50%
Menor 50%

D) Acortamiento:

Mayor 5 cm.
Hasta 5 cm.
Menor 5 cm.

Evaluación Reducciones: ¹⁶

Operados 43 (1975-1999) 18 (1975-1982)

Malos: 20 - 46,5% 3

Regulares: 17 - 39,5% 5

Aceptables: 6 - 13,9% 6

Cirugías Complementarias:

Techos Osteoplásticos 9 - 20,9%

Osteotomías de Chiari 1 - 2,3%

CONSIDERACIONES FINALES

Evaluación siglo XXI

Como podemos darnos cuenta, la situación es muy diferente en la actualidad a lo que era pocos años atrás. Es más el tipo de tratamiento en agudo ha cambiado sustancialmente. ⁵

En un principio esperábamos hasta cuatro días mediante punciones evacuadoras repetidas y como con esa sistemática seguíamos encontrado lesiones secuelares, ese tiempo se disminuyó a 48 hs. en que se realizaba el drenaje quirúrgico de la articulación. A pesar de ello como todavía no teníamos resultados en porcentaje satisfactorio es que disminuimos el drenaje y apertura de la articulación no más allá de las 24 hs de la punción evacuadora y en este momento podemos aseverar que cercano a un 100% no tenemos ningún tipo de secuela.

Las únicas alteraciones estructurales de la cadera las podemos ver en los internados en neonatología con severos cuadros septicémicos en donde es tan lábil el paciente que en la gran mayoría de los casos alguna articulación se encuentra comprometida, además varias articulaciones pueden estar afectadas.

DISCUSION

Y además podemos decir que en las postrimerías del siglo lo mas importante es conservar la movilidad y funcionalidad y no tanto la perfección de la estructura articular.

Hemos llegado a la conclusión que la verdadera limitante de estos pacientes no es tanto la deformidad y secuela articular sino el severo acortamiento por lesión del cartílago femoral superior, real impedimento para la marcha en condiciones muy alejadas de lo que podría cosiderarse como cercana a lo normal. ^5-10

Es por ello que hoy día en lo que estamos dedicados es en la igualación de la discrepancia sin tocar las caderas,^10-11 evitando las obligadas rigideces y si conservando una movilidad que en casi todas las caderas secuelares pero vírgenes de reconstrucción es casi completa e indolora, por lo menos en las primeras décadas. Nos reservamos como último salvataje de la misma el reemplazo total de cadera.³, y es por ello que también hay indicación de reducción a pesar de la posible rigidez para dejar la cadera en buena posición para una futura artroplaxia.³

CONCLUSIONES DE DISCUSION ^15-17

Terminantemente podemos concluir en que la única posibilidad de salvar una cadera infectada para que anatómicamente persista lo más cercano a la normalidad es el drenaje precoz,⁵ no más allá de las 24 hs., la reducción en etapas tempranas si no hay destrucción articular y con amplia cubertura antibiótica y finalmente no preocuparse en demasía de la reducción de la cadera si esta se encuentra severamente lesionada y si, efectivamente solucionar la importante discrepancia de longitud,^10-11 que es el verdadero causal de impotencia y alteración funcional.