REVISTA DE ORTOPEDIA INFANTIL DEL
HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ

Editor: Dr.Néstor Vallejos Meana

PAPER Nº5

APORTE AL TRATAMIENTO DEL QUISTE OSEO SIMPLE. CURETAJE Y RELLENO ASISTIDOS POR ENDOSCOPIA OSEA.

Autores:

Dres: Juan C. Krauthamer, Leonardo A. Tacus, Marcelo A. Blanco, Mauricio García, Francisco Lucero Saa, Ana Lámelas, Eduardo E. Stefano, Néstor Vallejos Meana.

El quiste óseo simple es una lesión pseudotumoral que se presenta predominantemente en la metafisis de huesos largos de niños y adolescentes. Usualmente el quiste tiende a aumentar de tamaño en ese periodo.

Las lesiones pueden ser diagnosticadas en ocasión de un traumatismo mínimo, presentadose con una fractura patológica en un paciente sin síntomas previos o bien ser un hallazgo en ocasión de efectuar una radiografía.

Si bien esta lesión es de naturaleza benigna, su presencia puede causar reducción de la actividad física del niño-adolescente por el peligro de fractura. En ocasión de presentarse fracturado, la mayoría de los pacientes curan de la fractura pero no del quiste, y si se presenta en un hueso que soporta carga complica su tratamiento.

Esta lesión es pasible en algún momento de su evolución de tratamiento quirúrgico

La confirmación de la presunción diagnóstica de benignidad por medio de una biopsia permite el abordaje intralesional

Dentro del arsenal terapéutico disponible en la actualidad el tratamiento de primera elección es la inyección de medula ósea autologa o la inyección con corticoides. El tratamiento clásico es el curetaje y relleno con injerto óseo, utilizado frente a las recidivas con otros métodos o primariamente frente a un alto riesgo de fractura. El abordaje quirúrgico convencional para este ultimo procedimiento es agresivo.

Esta patología es recidivante con cualquiera de los métodos terapéuticos empleados, motivo por el cual una agresividad leve o mínima en el abordaje quirúrgico es importante por la posibilidad de procedimientos posteriores.

En la búsqueda de tratamientos menos agresivos, basándonos en una comunicación previa de tratamiento de esta lesión en ocasión de una artroscopia de tobillo, y en las ventajas ya conocidas con el uso de la videoartroscopia, hemos utilizado el método micro quirúrgico por videoendoscopia ósea para efectuar el curetaje y relleno del quiste oseo simple.

Material y Métodos

Se presenta una serie de 7 pacientes con diagnostico de quiste óseo simple que fueron tratados en la División de Ortopedia del Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez", y la practica privada en el periodo 1995-2001. En todos los casos la confirmación diagnostica fue a traves de una biopsia por punción.

Técnica quirúrgica. 1er tiempo (CURETAJE-SHAVING INTRALESIONAL)

Paciente en decúbito dorsal.

Se planean 2, 3, o mas abordajes, bajo radioscopia, con el objeto de alcanzar toda la superficie endocavitaria del quiste

Se incide piel y celular con bisturí n* 11. Se complementa la divulsión de partes blandas con halstead hasta llegar a hueso.

Se introduce una trefina con mandril, que luego es retirado para perforar la cortical. Al perforar la misma, se descomprime el quiste. Se introduce la camisa con mandril romo y luego el artroscopio.

Se efectúa lavado amplio para mejorar la visión e inspección de toda la cavidad.

El mismo procedimiento se utiliza para el segundo y tercer abordaje. Los portales serán utilizados para la introducción del artroscopio, instrumental y lavado en forma alternante. Bajo visión directa del artroscopio, lo que permite una visión de 18 aumentos, se efectúa la exeresis de la membrana en su totalidad, utilizando cureta y shaver con sinoviotomo full radius 4.5 y 5.5. Se debe poner un cuidado especial para evitar lesionar la fisis por el procedimiento.

Para poder acceder con mayor facilidad al interior del quiste se utilizo una cureta de tallo largo y maleable, lo que permite darle curvatura a voluntad, diseñada por la Dra Canelo.

En ocasión de encontrar crestas incompletas, (por definición, el quiste es unicameral) se puede efectuar otro abordaje para acceder a toda la cavidad o bien atravesarlas y rebajarlas con cureta y fresa motorizada.

Según los criterios de Enneking efectuamos un abordaje intralesional ampliado.

Técnica quirúrgica: 2do tiempo (RELLENO)

Se utilizo injerto autologo en 4 pacientes, chips de injerto de banco en 1 paciente y sustituto óseo en 2 pacientes (1 poliosteo, 1 hidroxiapatita en cubo).

Toma de injerto autologo y relleno (4)

Simultáneamente se procede a la toma de injerto, se efectúa una incisión pequeña en piel sobre cresta iliaca en la unión de 1/3 anterior y medio, pasando a través del cartílago hasta llegar a hueso. Por el mismo orificio se introduce un trocar o trefina con mandril ; se retira el mismo, y con movimientos circulares se procede a la toma de injertos cilíndricos esponjosos de cresta. Variando el ángulo de introducción conservando el plano de la cresta se obtendrán múltiples tacos cilíndricos. El mismo procedimiento se realiza en la otra cresta.

Se cortan los injertos en pequeños cilindros en un recipiente en la mesa de operaciones.

A través de cánulas se introducen los injertos a fin de rellenar el quiste.

Todas las incisiones empleadas se cierran con un punto.

Resultados

Para evaluar los resultados se utilizo la clasificación radiográfica de resultados acorde a Neer modificada por Shreuder y Fases propuestas por Scaglietti y col.

Se obtuvo la curación en 5 pacientes, 1 esta en evolución y 1 presento recurrencia. No se han presentado otras complicaciones.

Clasificación radiográfica de resultados acorde a Neer modificada por Shreuder

Respuesta completa: el espacio ocupado por el quiste se encuentra relleno completamente por hueso neoformado con remodelado o consolidación del injerto

Respuesta parcial: pequeñas áreas radiolucidas dentro de los limites del quiste original, el cual esta relleno por hueso neoformado con remodelado del injerto,

En el follow up no se constata incremento del tamaño de las áreas radiolucidas

Recurrencia local: zona radiolucida por dentro o adyacente al quiste original que aumenta de tamaño en el follow up

Ausencia de Respuesta: no hay evidencia radiográfica de curación. (esta respuesta seria aplicada solamente a pacientes que fueron tratados con corticoesteroides)

Fases propuestas por Scaglietti y col

Fase I : El quiste deja de expandirse y engrosa la cortical.

Fase II : Opacificación en vidrio esmerilado.

Fase III: Densidad ósea adecuada.

Discusión

La tendencia actual en las especialidades quirúrgicas es obtener no solo la curación de la patología que motiva la intervención sino también a disminuir la morbilidad propia de los procedimientos ( grandes abordajes, inmovilización postoperatoria prolongada, internaciones prolongadas )

El desarrollo en las ultimas décadas de la videoartroscopia es un gran avance en ese sentido,

La bibliografía registra una publicación de tratamiento por curetaje de un quiste óseo simple de localización subcondral en tibia a través de una artroscopia de tobillo.(Journal of Arthroscopy 1991, ) El procedimiento presentado en esta comunicación es diferente y original porque el abordaje del quiste óseo simple se hace por portales que atraviesan la cortical a través de partes blandas, sin abordar ninguna articulación previamente .

A nuestro conocimiento, no hay publicaciones de abordaje directo al quiste óseo asistido por artroscopia,

Desde el punto de vista técnico, hemos comprobado que es factible efectuar el curetaje y relleno asistidos por endoscopia ósea.

En los quistes ubicados en humero y tibia el procedimiento fue completado exitosamente a través de los portales de 4,5 mm.

En el quiste ubicado en el fémur por su gran extensión el motor del shaver fue exigido y aumento un poco de temperatura llegando al final del procedimiento por lo que fue necesario convertir a cirugía convencional para terminar la reseccion de la membrana.

En la serie presentada hemos obtenido la curación del quiste en 5 pacientes. Un paciente aun esta en evolución y un paciente recidivo. Este ultimo paciente fue rellenado con hidroxiapatita y medula ósea. Presento en el follow up una imagen quistica que ocupa todo el diámetro medular adyacente al relleno Pensamos que las causas de la recidiva son: 1. relleno insuficiente del quiste y 2. sustituto oseo no adecuado. No obstante, las corticales óseas son de buena calidad.

El procedimiento técnico asistido por video endoscopia es en esencia similar al efectuado por cirugía convencional. Consideramos que las ventajas del curetaje y relleno asistidos por endoscopia osea son :

a) Mínima agresividad en el abordaje

3. Debridamiento y reseccion de la membrana con mayor precisión.
4. Lavado continuo del contenido quistico.
5. Introducción de los chips de injerto a través de cánulas y compactación.
6. Por los mínimos abordajes, rápida movilización y recuperación postoperatoria
7. Morbilidad mínima.
8. Mejor estética.

25. Registro del procedimiento (video y printer ).

10. Menor tiempo en internacion.

Pensamos que el procedimiento puede ser considerado como alternativa técnica en el tratamiento del quiste óseo simple cuando se requiera utilizar el curetaje y relleno. Finalmente, Un mayor numero de pacientes y con seguimiento alejado serán necesarios para evaluar la utilidad del método y el real aporte al tratamiento.

Resumen:

El quiste óseo simple es una lesión pseudotumoral que se presenta predominantemente en la metafisis de huesos largos de niños y adolescentes. Si bien esta lesión es de naturaleza benigna, su presencia puede causar reducción de la actividad física del niño-adolescente por el peligro de fractura. Esta lesión es pasible en algún momento de su evolución de tratamiento quirúrgico

Dentro del arsenal terapéutico disponible en la actualidad el tratamiento de primera elección es la inyección de medula ósea autologa o la inyección con corticoides. El tratamiento clásico es el curetaje y relleno con injerto óseo, utilizado frente a las recidivas con otros métodos o primariamente frente a un alto riesgo de fractura. El abordaje quirúrgico convencional para este ultimo procedimiento es agresivo.

Esta patología es recidivante con cualquiera de los métodos terapéuticos empleados, motivo por el cual una agresividad leve o mínima en el abordaje quirúrgico es importante por la posibilidad de procedimientos posteriores.

En la búsqueda de tratamientos menos agresivos hemos utilizado el método micro quirúrgico por videoendoscopia ósea para efectuar el curetaje y relleno del quiste oseo simple en una serie de 7 pacientes que fueron tratados en la División de Ortopedia del Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez", y la practica privada en el periodo 1995-2001

Se utilizo injerto autologo en 4 pacientes, chips de injerto de banco en 1 paciente y sustituto óseo en 2 pacientes (1 poliosteo, 1 hidroxiapatita en cubo).

Para evaluar los resultados se utilizo la clasificación radiográfica de resultados acorde a Neer modificada por Shreuder y las Fases propuestas por Scaglietti y col.

Se obtuvo la curación en 5 pacientes, 1 esta en evolución y 1 presento recurrencia. No se han presentado otras complicaciones.

Desde el punto de vista técnico, hemos comprobado que es factible efectuar el curetaje y relleno asistidos por endoscopia ósea. El procedimiento es en esencia similar al efectuado por cirugía convencional. Consideramos que las ventajas son : Mínima agresividad en el abordaje, Visualización completa y a mayor aumento de toda la cavidad y su membrana,, Debridamiento y reseccion de la membrana con mayor precisión, Lavado continuo del contenido quistico. Introducción de los chips de injerto a través de cánulas y compactación , Por los mínimos abordajes, rápida movilización y recuperación postoperatoria , Morbilidad mínima, Mejor estética, Registro del procedimiento (video y printer) y Menor tiempo en internacion.

Pensamos que el procedimiento puede ser considerado como alternativa técnica en el tratamiento del quiste óseo simple cuando se requiera utilizar el curetaje y relleno. Finalmente, Un mayor numero de pacientes y con seguimiento alejado serán necesarios para evaluar la utilidad del método y el real aporte al tratamiento del quiste óseo simple.

Comentarios: krauthamer@intramed.net.ar