REVISTA DE ORTOPEDIA INFANTIL DEL
HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ

Editor: Dr.Néstor Vallejos Meana

PAPER Nº4

Avulsión de la Tuberosidad Anterior de la Tibia en Pacientes Deportistas Adolescentes.

Autores:

Dr. Marcelo Blanco, Dr. Juan C. Krauthamer, Dr. Ernesto Varone, Dr. Pedro Royo, Dra. Verónica Gleich, Dr. Daniel Arretche, Dr. Néstor Vallejos Meana.

La avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia (t.a.t.), es una rara entidad que se presenta con poca frecuencia en la práctica médica.

El objetivo de este trabajo es el de analizar los mecanismos de producción, el impacto sobre la actividad deportiva y el tratamiento efectuado en los pacientes que presentaron dicha patología.

Se describen 4 pacientes deportistas adolescentes, con diagnóstico de avulsión del t.a.t., tratados en la División de Ortopedia del Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez" entre 1998 y 2001.

Las lesiones fueron clasificadas según Ogden, Tross y Murphy.

Debido al grado de desplazamiento, todos los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico efectuándose la reducción y fijación con material de osteosíntesis.

Hasta la fecha, tres pacientes han concluido su crecimiento sin presentar complicaciones debidas al tratamiento efectuado (genu recurvatum, refracturas, dolor en cuclillas o formación de hueso ectópico). Un paciente se encuentra en evolución.

Todos los pacientes retornaron a su nivel de actividad habitual, logrando una fuerza muscular y un rango de movilidad articular similar al de la rodilla contralateral.

Surge del interrogatorio que ninguno de los pacientes presentó planes de elongación muscular adecuados. Nosotros pensamos que estos factores pueden tener un rol importante en la génesis de esta lesión.

Introducción.

La fractura por avulsión de la Tuberosidad Anterior de la Tibia (t.a.t.) es una rara entidad que puede presentarse en el aparato locomotor del niño en crecimiento. No es considerada una patología frecuente ya que representa aproximadamente entre el 0,4 y el 2,7 % de las lesiones epifisarias.

La injuria ocurre en un periodo donde la epífisis proximal de la tibia y el centro secundario de osificación de la Tuberosidad Anterior de le Tibia (t.a.t.) sufren modificaciones sobre el final del crecimiento. Si bien han sido descriptas en el adulto, se presentan comúnmente en esqueletos que se acercan al final del desarrollo, más aún en relación con la práctica deportiva.( deportes con saltos y con gran impacto energético)

En el presente trabajo se analizan la forma de inicio, los mecanismos de producción y los grupos etarios más vulnerables en una serie de pacientes deportistas adolescentes.

Material y Métodos.

Durante el periodo correspondiente entre 1998 y 2001 fueron tratados quirúrgicamente dentro de la División de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. 4 pacientes con diagnóstico de avulsión de la Tuberosidad Anterior de la Tibia (t.a.t.), representando el 0,074 % de las consultas efectuadas en ese periodo.

Todos los pacientes, deportistas adolescentes, realizaban un régimen de entrenamiento de 10 hs. semanales promedio, más una competencia por semana.

Los cuatro pacientes, de sexo masculino, sufrieron las lesiones durante los entrenamientos deportivos.

La edad promedio fue de 14.5 años (rango 13 a 16).

Dentro de los factores predisponentes analizados, todos los pacientes refirieron escaso trabajo de elongación muscular, elevado porcentaje de trabajos pliométricos, refiriendo uno solo, antecedentes de Osgood Schlatter previo.

Según el mecanismo de producción (contracción activa del cuádriceps con una hiperextensión de la cadera y flexión forzada de la rodilla contra resistencia), correspondió en todos los casos al tipo indirecto (Tipo II).

Las lesiones fueron clasificadas según la clasificación radiográfica de Ogden, Tross y Murphy, presentando dos pacientes una lesión tipo II, un paciente la lesión tipo I y el restante presentó una lesión tipo III.

En todos los casos, debido al grado de desplazamiento que se observó (más de 0,5 cm.), se realizó la reducción del fragmento avulsionado y la fijación con material de osteosíntesis.

Resultados:

Debido al grado de desplazamiento de la lesión, se requirió en todos los casos, tratamiento quirúrgico.

Se realizó un abordaje para rotuliano externo vertical, evitando la lesión de las ramas del nervio safeno externo, procediendo luego a la fijación del fragmento con material de osteosíntesis.

La reducción se mantuvo con yeso, mediante una calza larga por 45 días, con seguimiento radiográfico de la misma a la tercer y sexta semana. Durante la inmovilización se indicó la realización de ejercicios isométricos de cuadriceps, y luego la realización de ejercicios isotónicos de cadera.

Al retirar el yeso, se continuó con la recuperación de la movilidad articular, el fortalecimiento del aparato extensor con cargas progresivas y la elongación de los músculos isquiosurales.

Salvo 1 paciente, quien fuera operado recientemente, los demás pacientes, luego del seguimiento, no presentaron complicaciones por el tratamiento utilizado hasta la fecha.. (genu recurvatum, refracturas, dolor en cuclillas o formación de hueso ectópico).

El retorno a la actividad deportiva fue postergado hasta la obtención de una fuerza muscular y un rango de movilidad articular similar al de la rodilla contralateral..

En el seguimiento se constató la recuperación de los valores normales de amplitud articular, sin limitaciones de la flexo extensión de rodilla.

Discusión:

Es importante mencionar la dificultad en el seguimiento de las lesiones deportivas en la infancia debido a que los niños no denuncian los primeros síntomas, a la falta de diagnóstico de las mismas y la subestimación de la gravedad de las lesiones, pudiendo complicarse así el pronóstico.

La avulsión de lat.a.t. es una rara entidad que se presenta en poblaciones infantiles.

En las distintas series publicadas de esta afección, no son muchos los casos a los que hacen referencia.

En algunos casos, este tipo de lesión se describen como lesiones epifisarias tipo III o como Osgood Schlatter, pudiendo alterar la incidencia real de presentación.

Se considera de importancia señalar los factores que pueden predisponer a la avulsión de la t.a.t., la falta de elasticisdad muscular, el antecedente de Osgood Schlatter previo, la patela baja, los cuales deben constar dentro del examen de pre participación deportiva.

En la presentación clínica hay dolor, edema, pérdida de la fuerza muscular y equimosis, pudiendo a veces, palparse el fragmento libre.

La rodilla lesionada presenta impotencia funcional, ligera flexión de 20 grados y ascenso de la patela.

Si el fragmento compromete la articulación se observará hemartrosis, con la posibilidad de presentar lesiones de las estructuras intraarticulares.

En el siguiente cuadro se hace referencia a las diferencias entre la avulsión de la t.a.t. y la enfermedad de Osgood Schlatter.

Conclusiones.

La avulsión del t.a.t. es una entidad poco frecuente que se presenta en adolescentes que están finalizando su crecimiento. En nuestra serie los pacientes realizaban actividad física competitiva.

Los cuatro pacientes, de sexo masculino sufrieron las lesiones durante los entrenamientos deportivos.

Todos los pacientes refirieron escaso trabajo de elongación muscular y un elevado porcentaje de trabajos pliométricos. Un solo paciente refirió antecedentes de Osgood Schlatter.

Los grupos de trabajo sometidos a un entrenamiento intensivo se ven más expuestos a presentar lesiones deportivas que la población normal, atribuyendo a factores extrínsecos relacionados con el entrenamiento (cantidad de saltos, intensidad de entrenamiento, volumen de la carga, exceso de estimulos sin reposo adecuado, etc.)

Pensamos que optimizando las cargas de entrenamiento podriamos contribuir a disminuir el riesgo de estas lesiones.

Finalmente, el tratamiento quirúrgico no presento complicaciones que limiten la actividad deportiva. Consideramos de importancia una buena rehabilitación que obtenga una movilidad completa y fuerza muscular adecuada para volver a la practica deportiva .

Comentarios: krauthamer@intramed.net.ar